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Oft lehnen Krankenkassen beantragte Kostenübernahmen ab. Teils zu Recht, teils zu Unrecht. Doch was ist zu tun, wenn ich erst verspätet oder überhaupt keine Entscheidung über meinen Antrag erhalte?

 

Beantragen Sie bei Ihrer Krankenkasse die Leistungsübernahme einer Behandlung oder Maßnahme, hat diese zügig über Ihren Antrag zu entscheiden. Versäumt die Krankenkasse eine Entscheidung innerhalb von drei bzw. fünf Wochen nach Antragseingang zu treffen und teilt sie dem Antragsteller nicht mit, dass und warum sich die Entscheidung verzögert, so gilt die beantragte Behandlung oder Maßnahme als genehmigt. Auf später zugehende Ablehnungsgründe müssen Sie sich nicht verweisen lassen.

 

So regelt es das Gesetz eindeutig in § 13 Abs. 3 a SGB V, in dessen Satz 1/2 es heißt: „Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten.“

In Satz 5/6 wird dann klargestellt: „Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.“

 

Nach einer Entscheidung des Sozialgerichts Heilbronn (Urteil vom 10.03.2015, Az.: S 11 KR 2425/14) gilt dies auch für Anträge, die gar nicht hätten bewilligt werden dürfen. In dem der Entscheidung zu Grunde liegenden Fall, beantragte eine Versicherungsnehmerin nach einer Gewichtsreduktion von 50 kg die Kostenübernahme einer Hautstraffungs-OP. Der Antrag ging der Krankenkasse am 27.12.2013 zu. Am 07.01.2014 teilte die Krankenkasse der Antragstellerin mit, dass ihre Unterlagen an den Medizinischen Dienst (MDK) weitergeleitet worden seien und eine Entscheidung unverzüglich nach dessen Stellungnahme erfolge. Am 22.01.2014 teilte die Krankenkasse dann mit, dass sie weitere Unterlagen von der Antragstellerin benötige. Es erfolgte mehrfacher Schriftverkehr und die Einholung von Gutachten. Letztlich wurden der Antragstellerin am 26.06.2014 ein Teil der beantragten Maßnahmen bewilligt. Die Antragstellerin legte Widerspruch ein und erhob Klage, darauf gerichtet festzustellen, dass wegen der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V auch die nicht genehmigten Maßnahmen als genehmigt gelten, da die Krankenkasse ihr nicht mitgeteilt hat, dass und warum sie eine abschließende Entscheidung nicht innerhalb der fünf-Wochen Frist treffen kann. Die Klage hatte Erfolg. In den Schreiben der Krankenkasse vom 07. und 22.01.2014 waren keine Ausführungen dazu zu finden, dass etwaige gesetzliche Fristen nicht eingehalten werden können.

 

Auf den Einwand der Krankenkasse, in dem konkrete Fall hätten die nicht bewilligten Maßnahmen schon gar nicht bewilligt werden dürfen, führt das Gericht aus: „Soweit die Beklagte unter Berufung auf den Beschluss für das Land Nordrhein-Westfalen vom 26. Mai 2014 (a.a.O.) geltend macht, hinsichtlich der Oberarme, des Gesäßes und der Oberschenkel der Klägerin läge schon gar keine Krankheit vor, im Übrigen wäre es unwirtschaftlich, der Klägerin auch insoweit eine operative Hautstraffung zu bewilligen, kommt es hierauf nicht an. Denn es würde den Sanktionscharakter des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V und die Genehmigungsfiktion dieser Vorschrift leer laufen lassen, wenn die beklagte Krankenkasse nach Nichtbeachtung der in § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V genannten Vorgehensweise im weiteren (Klage-)Verfahren mit Erfolg einwenden könnte, die beantragte Leistung hätte im konkreten Fall gar nicht bewilligt werden dürfen.“

 

Auch wenn ein ablehnender Bescheid einer Krankenkasse zunächst rechtmäßig erscheint, lohnt sich oft ein zweiter Blick. Sind Sie sich nicht sicher, wie Sie zu reagieren haben oder wie Sie sich gegen einen Bescheid wehren können? Wir sind Ihnen gerne bei der Prüfung Ihres Bescheides, vor allem bei der teils komplizierten Fristenberechnung, behilflich und setzen gegebenenfalls Ihre Recht zielführend und möglichst zügig für Sie durch!